Management of the Deep Carious Lesion

Management of the Deep Carious Lesion

Besse tenri Awaru¹,Christine Rovani²

PPDGS Konservasi¹,Bagian konservasi²

Universitas Hasanuddin

Abstract: Management of deep carious lesion constitute a real challenge,because we have to provide pulp protection.Various treatment concepts have been suggested to solve the deep carious lesion. The aim of this paper  have presented two methods for the clinical management of deep carious lesion, indirect pulp capping and stepwise excavation.Stepwise excavation is more conservative treatment for deep carious lesion, which is minimally invasive and reduces  the risk of pulp exposure.

Keywords: deep carious lesion, pulp capping, step-wise excavation

Abstrak : Perawatan  lesi karies dalam merupakan tantangan, karena kita harus memberi perlindungan pada pulpa. Berbagai macam perawatan telah disarankan untuk menangani lesi karies dalam.. Tujuan dari tulisan  ini adalah menyajikan dua metode untuk penanganan klinis dari lesi karies dalam, yaitu pulp capping indirect dan stepwise excavation.Stepwise excavation adalah perawatan lesi karies dalam yang lebih konservatif, minimal invasif dan mengurangi risiko terbukanya pulpa.

Kata kunci : lesi karies dalam, pulp capping, step-wise excavation

PENDAHULUAN

      Saat ini kedokteran gigi modern berada di era intervensi minimal untuk pemeliharaan maksimum struktur dan fungsi gigi. Fokus penanganan karies telah bergeser lebih ke arah pencegahan dan pengendalian penyakit karena pemahaman yang lebih baik dari proses penyakit dasar dan kemajuan dalam ilmu material gigi.⁽¹⁾

       Filosofi penanganan karies dalam dilatar belakangi oleh  dua pemikiran: menurut pemikiran pertama, G.V.Black (1908) berpendapat bahwa lebih baik untuk membuka pulpa gigi daripada meninggalkannya dengan hanya ditutupi oleh dentin lunak. Pemikiran kedua, berlawanan dengan pendapat pertama, Tomes menyarankan bahwa lapisan dentin yang berubah warna harus dibiarkan untuk tetap untuk melindungi pulpa daripada berisiko mengorbankan gigi. ⁽¹⁾

      Sejak zaman GV Black, pembuangan jaringan karis secara keseluruhan telah dianggap sebagai standar emas dalam preparasi kavitas dan, meskipun kurangnya bukti untuk mendukung pendekatan ini, penggunaaanya tetap umum sampai sekarang..^(2,3)

        Dalam kavitas dalam, proses karies itu sendiri dan trauma karena pembuangan jaringan karies secara radikal dapat menyebabkan proses inflamasi yang merugikan pulpa. Jika pembuangan jaringan karies menyebabkan terbukanya pulpa, pulp capping direct, biasanya menggunakan kalsium hidroksida, dipertimbangkan. Meskipun sebagian besar penelitian mengenai pulp capping direct memperlihatkan hasil yang menguntungkan untuk pulpa yang terbuka karena trauma, prognosis untuk gigi yang terkena karies kurang baik: tingkat keberhasilan untuk follow-up 5 tahun adalah 37 % dan untuk 10 tahun 13 %. ⁽²⁾

        Ini adalah  tinjauan pustaka dengan berbagai literatur yang dapat memberikan pilihan perawatan pada karies dalam untuk mencegah terbukanya pulpa dan dengan tetap mempertahankan vitalitas pulpa.

TINJAUAN PUSTAKA

Indirect Pulp Capping

      Teknik ini diperkenalkan oleh Eidelmann dkk pada tahun 1965. Ini adalah pendekatan yang paling umum tetapi memiliki risiko terjadinya pembukaan pulpa, yang memerlukan kebutuhan untuk perawatan endodontik dan memiliki keuntungan menjadi prosedur satu langkah. ⁽¹⁾

       Jika karies di anggap mendekati, atau dekat ke pulpa, ekskavasi karies ke arah pulpa dapat dihentikan pada dentin yang gelap tapi keras. Lapisan kalsium hidroksida digunakan pada diatas dentin pulpa sebelum penempatan restorasi definitif.. ⁽⁴⁾    

       Fairbourn dkk⁽⁵⁾ melaporkan efek dari pulp capping indirect, setelah pengambilan jaringan karies sebagian, terhadap bakteri aerobik dan anaerobic yang dibiakkan. Peneliti ini merestorasi 40 gigi permanen asimptomatik dengan karies oklusal atau lesi interproksimal mendekati pulpa
setelah ekskavasi sebagian dentin yang terinfeksi menggunakan zinc-oxide eugenol (caulk IRM Intermediate Restorative Material, Dentsply Caulk, Milford, Del.) dengan atau tanpa basis kalsium hidroksida (Dycal, Dentsply Caulk). Setelah lima bulan, mereka mengisolasi gigi, mengakskavasi sisa dentin yang terinfeksi dan melakukan kultur  untuk mengidentifikasi spesies bakteri. Kedua kelompok menunjukkan penurunan dramatis dalam colony-forming units (CFUs); sembilan dari 20 gigi yang dirawat dengan liner kalsium hidroksida dan lima dari 20 gigi dengan seng oksida-eugenol telah menjadi steril secara operational(<300 CFUs per miligram dentin). Para peneliti  menyimpulkan bahwa pembukaan kembali untuk menghilangkan  sisa dentin yang terinfeksi dengan salah satu bahan restorasi mungkin tidak diperlukan, asalkan restorasi tetap  memiliki kerapatan yang efektif.

      Marchi dkk ⁽⁶⁾ meneliti  efektivitas dua liners pelindung, kalsium hidroksida dan resin-modified glass ionomer, dengan  perawatan pulp capping indirect dari 27 geraham gigi sulung. Pada empat tahun setelah perawatan, tingkat keberhasilan dengan menggunakan bahan pertama adalah 88,8 %  dan menggunakan bahan kedua adalah 93 %. Para peneliti mendefinisikan "keberhasilan" pada dasarnya adalah tidak adanya "tanda-tanda klinis radiografi atau gejala patologi pulpa ireversibel atau nekrosis." Para peneliti menyimpulkan bahwa " pulp capping indirect pada gigi sulung membuat proses karies menjadi terhenti, terlepas dari bahan yang digunakan sebagai sebuah liner." .

Stepwise Excavation  

        Untuk mencegah atau setidaknya meminimalkan komplikasi ekskavasi karies dentin yang mendekati  pulpa, beberapa peneliti telah meneliti dan mengusulkan alternatif pendekatan. Salah satu metode tersebut, stepwise (atau dua-tahap) excavation, melibatkan penghilangan bertahap jaringan karies. Pada kunjungan awal pasien, setelah dokter telah menetapkan bahwa pulpa masih vital, karies dentin nekrotik yang terinfeksi dihilangkan sebagian, sering ditandai dengan jaringan yang lunak dan dihilangkan dengan mudah dengan menggunakan instrumen tangan. Kemudian  lesi karies ditutup dengan medikamen seperti kalsium hidroksida dan menempatkan restorasi sementara. Pada kunjungan kedua -biasanya beberapa bulan setelah yang pertama dan, dalam beberapa kasus, sampai dengan dua tahun kemudian- klinisi menghilangkan semua jaringan terinfeksi yang tersisa. Dasar pemikiran untuk pendekatan ini adalah bahwa bakteri yang tersisa akan mati, sisa dentin yang terinfeksi serta dentin terkena akan termineralisasi, dan dentin reparatif akan terbentuk, sehingga memudahkan dokter gigi untuk menghilangkan jaringan karies yang tersisa.⁽³⁾

       Teknik ini adalah prosedur ekskavasi dua langkah yang diperkenalkan oleh Magnusson dan Sundell (1977) dan  dimodifikasi oleh Bjorndall (1997). Prosedur ini kurang invasif dan bertujuan mengurangi risiko terbukanya pulpa. Perbedaan utama adalah bahwa prosedur pulp capping indirect hampir sepenuhnya menghilangkan dentin terkena dan tidak dibuat re-entry (satu langkah prosedur), sedangkan prosedur stepwise excavation melibatkan re-entry pada interval yang bervariasi. ⁽¹⁾

           Dalam sebuah penelitian observasional, Maltz dan rekannya⁽⁷⁾ meneliti efek dari pembuangan jaringan karies sebagian dari 32 gigi dengan lesi karies dalam. Berdasarkan bukti klinis, radiografi dan mikrobiologis setelah pembukaan kembali enam sampai tujuh bulan setelah perawatan  (setelah ditempatkan restorasi permanen), para peneliti menyimpulkan remineralisasi telah terjadi dan bahwa proses karies menjadi berhenti. Dalam penelitian tindak lanjut pasien yang sama, para peneliti melaporkan hasil yang sama 14 hingga 18 bulan ⁽⁸⁾setelah perawatan dan 36-45 bulan setelah perawatan.⁽⁹⁾

       Hasil ini sejalan dalam penelitian  yang sama dari lesi karies dalam pada gigi primer oleh Magnusson dkk⁽¹⁰⁾. Dalam penelitian  ini 55 gigi dirawat dengan teknik stepwise  ekskavasi dan 55 gigi kontrol dipreparasi secara konvensional. Perbandingan terbukanya  pulpa gigi yang terjadi adalah 15% dan 53%. Teknik ini juga telah ditunjukkan berhasil dalam penelitian berbasis praktek oleh Bjorndal dan Thylstrup ⁽¹¹⁾dimana hanya 5,3% dari pulpa yang terbuka

      Keberhasilan teknik stepwise juga telah dibuktikan dalam sebuah penelitian oleh Leksell dkk ⁽¹²⁾yang membandingkan preparasi kavitas konvensional  dengan stepwise ekskavasi. Menggunakan teknik stepwise excavation gigi lebih sedikit  terkena pulpa secara signifikan (17,5%) dibandingkan dengan menghilangkan karies secara konvensional (40%).

              Bjorndal dkk, melakukan ekskavasi stepwise, kultur bakteri dentin memperlihatkan dari 19 gigi setelah prosedur awal dan setelah interval 6 sampai 12 bulan; pada titik terakhir, mereka mengamati bahwa CFUs  berkurang. .⁽¹³⁾  Hal ini juga sejalan dengan penelitian oleh Bjorndal dan Larsen (2000) ⁽¹⁴⁾ yang melaporkan penurunan baik jumlah Streptococcus mutans dan lactobacillus pada dentin sampel setelah ekskavasi pertama.

Prosedur Stepwise

Kriteria Seleksi:

 • Secara klinis terdeteksi lesi karies dalam
• 75% keterlibatan dentin secara radiografi (Gambar 1)
• Tidak ada riwayat sakit pulpa secara spontan
• Vitalitas pulp positif untuk semua tes
• Tidak ada bukti radiografi dari lesi periapikal

Langkah-langkah

Ekskavasi Pertama: Preparasi kavitas menggunakan bur kecepatan tinggi dengan pendingin air. Awalnya dilakukan ekskavasi dari jaringan karies yang lunak di dinding-dinding kavitas menggunakan excavator spoon tajam steril (Gambar 2) diikuti dengan ekskavasi ditengah-tengah kavitas yang menghilangkan dentin terinfeksi  nekrotik terluar yang demineralised. Perhatian harus diupayakan pada saat ekskavasi mendekati  pulpa, sehingga mengurangi risiko terbukanya pulpa. Sebuah restorasi sementara digunakan dari semen zinc oxide eugenol reinforced.

Ekskavasi Kedua: Restorasi ini kembali dibuka dengan  isolasi rubber dam untuk melakukan ekskavasi terakhir. Dentin tampak  lebih kering, lebih keras dan gelap pada tahap ini dibandingkan dengan kunjungan sebelumnya (Gambar 3). Restorasi permanen  dilaksanakan dengan bahan pilihan klinisi (Gambar 4,5). Pasien harus dihubungi kembali dengan interval 6 minggu, 3 dan 6 bulan untuk evaluasi klinis dan radiografi  (Gambar 6).⁽¹⁾

Gbr 1.Secara radiografi terlihat karies dan struktur    periapikal normal.   

                                                      

 Gbr 3.Setelah 6 minggu,dentin terlihat gelap dan kering      Gbr 4.RMGI digunakan sebagai sub base

 

Gbr 5.Restorasi permanen dengan komposit                 Gbr 6. Evaluasi radiografi setelah 6 bulan

 

DISKUSI

       Massler (1964) menyatakan frekuensi terbukanya pulpa pada karies dalam sering merupakan hasil dari penghilangan yang terlalu banyak dari dentin terpengaruh (affected dentin). Ia menganjurkan perawatan pra-operatif yang halus dari lesi dentinalis untuk merangsang perbaikan. ⁽¹⁵⁾

      Sebuah lesi karies dianggap dalam ketika kedalaman penetrasi karies dalam kisaran tiga perempat dari seluruh ketebalan dentin atau lebih ketika dievaluasi pada sinar-x. Namun definisi ini bervariasi secara substansial di antara praktisi.⁽¹⁶⁾

      Apakah perlu untuk menghilangkan semua jaringan karies dari lesi mendekati yang mendekati pulpa? Meskipun ada bukti substansial yang berlawanan, sebagian besar praktisi terus mengikuti prinsip dasar panduan setiap ahli bedah: bahwa seseorang harus menghilangkan apapun dan semua jaringan yang terkena infeksi. Tidak jelas, bagaimanapun, apakah prinsip ini, seharusnya, diikuti setiap saat. Dalam perawatan endodontik konvensional, misalnya, yang memiliki tingkat keberhasilan klinis yang tinggi, maka kemungkinan bahwa bakteri hidup dan jaringan host nekrotik biasanya tetap dalam sistem saluran akar setelah instrumentasi dan obturasi. .⁽³⁾

       Dalam  stepwise ekskavasi, setelah jangka waktu 6 minggu, kavitas kembali dibuka, dentin di semua gigi ditemukan menjadi lebih gelap dan kering. Temuan ini menyiratkan bahwa dengan menghilangkan beberapa biomassa karies dan menutup sisa karies dari substrat dan bakteri mulut, karies yang tertinggal pada ekskavasi  pertama menjadi kurang aktif. ⁽¹⁷⁾

 

Gambar 2.Diagram yang menunjukkan  invasive yang minimal pada prosedur stepwise excavation.Lesi sebelum dan sesudah dilakukan ekskavasi (a, b) diikuti oleh aplikasi kalsium hidroksida sebagai basis dan restorasi sementara. Selama rentang waktu perawatan dentin mengalami demineralisasi yang ditandai dengan perkembangan lesi yang lambat, dentin mengalami demineralisasi yang secara klinis ditandai dengan warna yang lebih gelap (c, d). Setelah ekskavasi akhir (e) restorasi permanen dibuat (f). Zona merah menunjukkan plak. Dicetak ulang dengan izin dari Blackwell Munksgaard dari Bjørndal L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment :biological variables affecting treatment outcome.Endodontik  Topics 2002; 2:10-23. (27)

    G.V. Black, dalam teks klasik nya pada tahun 1908, menegaskan bahwa "lebih baik untuk membuka pulpa gigi daripada meninggalkannya yang hanya ditutupi dentin lunak ". Ironisnya, G.V.Black juga menyatakan bahwa sangat penting dokter gigi memahami patologi dari proses karies supaya mereka mengurangi peran  menjadi mekanik. ⁽³⁾

     Beberapa penelitian yang disebutkan di atas telah menunjukkan bahwa jumlah bakteri dengan restorasi dengan seal yang bagus menjadi berkurang drastis. Pada penelitian mereka tahun 2002, Maltz dkk⁽⁸⁾, mencatat penurunan signifikan pada jumlah dari bakteri aerobic dan anaerobic dan pembentukan mineral secara radiografik pada daerah affected dentin, sehingga dia menyimpulkan bahwa “ pembuangan jaringan karies secara keseluruhan adalah tidak begitu penting dalam mengontrol lesi karies”. Kesimpulan yang sama dalam dua penelitian follow-up.^(18,19).  Kidd⁽²⁰⁾ menyimpulkan juga bahwa "tidak ada bukti jelas bahwa meninggalkan dentin yang terinfeksi akan merusak. ".

     Pemikiran meninggalkan karies dentin yang terinfeksi selama 6-12 bulan akan tampak seperti dilemma karena bertentangan dengan pendidikan selama ini di kedokteran gigi. Telah diajarkan bahwa ketika restorasi ditempatkan, adanya dan tingkat keparahan inflamasi pulpa berkaitan dengan tingkat kebocoran bakteri sekitar restorasi. Dengan demikian sangat logis untuk berpikir bahwa meninggalkan karies dentin yang terinfeksi  akan mengakibatkan inflamasi pulpa. Akan tetapi, gigi yang dirawat dengan teknik stepwise excavation tidak memperlihatkan tanda-tanda atai gejala-gejala pulpitis.⁽⁴⁾

      Keberhasilan dari teknik ini tergantung pada integritas restorasi dan kerapatannya. Pemanggilan secara berkala sangat  penting. Setelah menutup akses karies ke gigi, karies dentin menjadi kering, lebih keras dan gelap warnanya.⁽⁴⁾ Akibatnya ada penyusutan jaringan meninggalkan celah di bawah restorasi. Kedua faktor  ini mendukung tahap kedua ekskavasi stepwise.

      Hasil penelitian oleh Mertz-Fairhurst dkk ⁽²²⁾ menunjukkan bahwa interval antara ekskavasi pertama dan kedua tidak begitu penting  dan bisa lebih lama dari 6-12 bulan.      
         Dentin lunak, basah dan berwarna pucat ditinggalkan pada atap pulpa, kemudian kavitas tersebut dilapisi dengan kalsium hidroksida atau Mineral Trioxide Aggregate ,dan pada kunjungan kedua,kavitas dibuka kembali dan dentin di semua gigi yang ditemukan memiliki warna yang lebih gelap, lebih keras dan konsistensi yang kering. Analisis mikrobiologi juga menunjukkan penurunan yang signifikan dalam mikroorganisme  selama periode di mana restorasi sementara berada di tempatnya. Temuan ini  berarti bahwa dengan menghilangkan beberapa biomassa karies dan menutup jaringan karies yang tersisa dari substrat ekstrinsik dan bakteri mulut, karies yang tertinggal setelah ekskavasi pertama menjadi kurang aktif. Hal ini memberikan waktu untuk reaksi kompleks pulp-dentin untuk berperan sehingga pada kunjungan ekskavasi kedua, terjadinya  kemungkinan terbukanya pulpa menjadi kurang. Hal ini juga telah diusulkan bahwa dengan mengubah lingkungan kavitas dari lesi aktif ke dalam kondisi lesi yang  lebih lambat berkembang, ini akan disertai oleh pembentukan pembentukan dentin tersier. ⁽¹³⁾

KESIMPULAN

         Berdasarkan penelitian yang dikutip dalam tinjauan ini, kita dapat menyatakan bahwa ada bukti substansial bahwa penghilangan semua dentin yang terinfeksi pada lesi karies dalam tidak diperlukan untuk keberhasilan perawatan karies asalkan restorasi bisa menutup lesi dari lingkungan oral secara efektif.

       Penerapan teknik  stepwise excavation memberikan pilihan perawatan yang lebih konsevatif dengan inflamasi pulpa yang  minimal, pembentukan dentin tersier yang lebih baik, bakteri yang kurang dan prosedur pulp capping  lebih dapat diprediksi.

        Jadi penggunaan teknik yang lebih konservatif untuk menangani  karies dengan lesi  dalam bisa menghilangkan kebutuhan untuk teknik pulp capping direct konvensional.

       Penelitian teknik ini saat ini masih diperlukan. Perkembangan bahan kedokteran gigi yang pesat dan penelitian yang semakin banyak akan meningkatkan perkembangan kedokteran gigi dengan prinsip minimal intervensi

                                                     DAFTAR PUSTAKA

1.      Padmaja M, Raghu Ramya. An Ultraconservative Method for the Treatment of DeepCarious Lesions-Step wise Excavation. Advan.Biol.Res.2010;4(1):42-44

2.      Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet JF. Pulp capping of carious exposures:

treatment outcome after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endod 2000:;26:525–528.

3.      Van Thompson,Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA, Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal,A critical review.JADA 2008;139:705-711

4.      Ricketts D. Management of the deep carious lesion and the vital pulp dentine complex. British Dental Journal.2001;191 (11) :606-610

5.      Fairbourn DR, Charbeneau GT, Loesche WJ. Effect of improved Dycal and IRM on bacteria in deep carious lesions. JADA 1980;100(4):547-552.

6.      Marchi JJ, de Araujo FB, Froner AM, Straffon LH, Nor JE. Indirect pulp capping in the primary dentition: a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006;31(2):68-71.

7.      Maltz M, de Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A clinical,microbiologic, and radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence Int 2002;33(2):151-159.

8.      Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, Maltz M. The monitoring of deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: results after 14-18 months. Clin Oral Investig 2006;10(2):134-139

9.      Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007;41(6):493-496.

10.  Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977;8(2):36-40.

11.  Bjørndal L, Thylstrup A. A practice-based study on stepwise excavation of deep carious

lesions in permanent teeth: a 1 year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol. 1998;26: 122–128.

12.  Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejare I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996;12(4):192-196.

13.  Bjorndal, L., T. Larsen and A. Thylstrup, A clinical and microbiological study of deep carious lesions during step wise excavation using long treatment intervals. Caries Res.1997:;31: 411-417

14.  Bjorndal, L. And T. Larsen,  Changes in the cultivable flora in deep carious lesions following a step wise excavation procedure. Caries Res.2000; 34:502-8.

15.  EAM Kidd, Management of deep carious lesion excavate the harder, darker caries than the soft yellow and the vital pulp dentin complex. BDJ.2001;191: 606-610.

16.  Bjorndal, L. Indirect pulp therapy and step-wise excavation. JOE.,2008:;34(7): 529-33

17.  Bjorndal, L., 2002. A clinical and radiographic evaluation of management of deep dentinal caries using step wise excavation. Operative Dent.2002;27:211-217.

18.  Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, Maltz M. The monitoring of deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: results after 14-18 months. Clin Oral Investig 2006;10(2):134-139

19.  Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007;41(6):493-496.

20.  Kidd EA. How “clean” must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38(3):305-313.

21.  Bjorndal, L. Step wise excavation versus one completed excavation in deep caries. Comm. Dent Oral Epidemol.,2007;28;:98-102.

22.  Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1998;129(1):55-66.