BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA

Ⅰ. PENDAHULUAN

Hiperplasia prostat jinak adalah pembesaran kelenjar prostat yang bisa membuat sulit buang air kecil.Hipertrofi prostat benigna / pembesaran prostat jinak merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia sebelum 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas,namun ada juga peningkatan yang cepat dan kontinyu sampai usia akhir 30an.¹

Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringan kelenjar periurethral, yang terlibat tanpa fungsi penting prostat atau tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjar periuretral meluas dan bagian prostat yang tertekan disebut kapsula bedah. Jaringan hiperplastik bisa terdiri dari satu diantara lima pola histologi : stroma, fibromuskular, muskular, fibroadenomatosa dan fibromioadenomatosa.

Istilah hipertrofi sendiri sebenarnya kurang tepat karena sebenarnya yang terjadi adalah hiperplasi kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan kemudian menjadi simpai bedah / kapsul bedah.Hiperplasia menyebabkan pembesaran prostat yang dapat membatasi aliran urin dari kandung kemih. ^{1,5,9,12,13,18}

Kegagalan berkemih hasil dari pembesaran kelenjar prostat dan obstruksi kandung kemih disebut gejala saluran kemih bawah(LUT).Tidak semua laki-laki dengan BPH memiliki gejala saluran kemih bawah, dan, juga, tidak semua laki-laki dengan LUT memiliki BPH. Sekitar setengah dari pria didiagnosis dengan BPH histopatologi menunjukkan LUT sedang sampai parah. Manifestasi klinis dari LUT meliputi frekuensi kencing, urgensi, nokturia (bangun di malam hari saat tidur untuk buang air kecil), memaksa penurunan atau sebentar-sebentar aliran, atau sensasi dari pengosongan lengkap kurang. Komplikasi jarang terjadi tetapi mungkin termasuk retensi urin akut ,gangguan pengosongan kandung kemih, atau kebutuhan untuk operasi korektif.^9,10,12

Volume prostat dapat meningkat dari waktu ke waktu pada pria dengan BPH. Selain itu, aliran urin puncak, volume sisa urin , dan gejala-gejala dapat memburuk dari waktu ke waktu pada laki-laki dengan BPH tidak diobati. ¹²

Ⅱ. INSIDENS DAN EPIDEMOLOGI

BPH dianggap sebagai bagian normal dari proses penuaan pada pria dan hormon tergantung pada testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) yang diproduksi. Diperkirakan 50% laki-laki yang berumur 50 tahun dan 80-90% laki-laki yang berumur 80 tahun  menunjukkan BPH histopatologi¹².Dengan demikian, peningkatkan ukuran kelenjar dianggap normal dari proses penuaan. Di Amerika Serikat pada tahun 2000, ada 4,5 juta kunjungan ke dokter untuk BPH^11,14.

Ⅲ. ANATOMI

Prostat adalah kelenjar seukuran kenari yang merupakan bagian dari sistem reproduksi laki-laki. Kelenjar ini terbuat dari dua lobus, atau wilayah, tertutup oleh lapisan luar dari jaringan. Gambar menunjukkan, prostat terletak di depan rektum dan tepat di bawah kandung kemih, dimana urin disimpan. prostat juga mengelilingi uretra.^3,13,14 Prostat adalah suatu organ kelenjar yang fibromuskular,yang terletak persis di bawah kandung kemih.Berat Prostat pada orang dewasa normal kira-kira 20 gram,didalamnya terdapat urethra posterior dengan panjangnya 2,5-3cm.Pada bahagian anterior disokong oleh ligamentum pubo prostatika yang melekatkan prostat pada simpisis pubis.Pada bagian posterior prostat terdapat vesikula seminalis,vas deferen,fasia denonvilliers dan rectum.Fasia denonvilliers berasal dari fusi tonjolan dua lapisan peritoneum,fasia ini cukup keras dan biasanya dapat menahan invasi karsinoma prostat ke rectum sampai suatu stadium lanjut. Pada bahagian posterior ini, prostat dimasuki oleh ductus ejakulatorius yang berjalan secara oblique dan bermuara pada veromentanum didasar urethra prostatika persis dibahagian proksimal spingter eksterna. Pada permukaan superior, prostat melekat pada bladder outlet dan spingter interna sedangkan dibagian inferiornya terdapat diafragma urogenitalis yang dibentuk oleh lapisan kuat fasa pelvis, dan perineal membungkus otot levator ani yang tebal. Diafragma urogenital ini pada wanita lebih lemah oleh karena ototnya lebih sedikit dan fasia lebih sedikit.¹

(Gambar menunjukkan perbedaan antara prostat yang normal dan yang mengalami pembesaran.²²⁾

IV.Histologi
Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil.

V. ETIOLOGI

Penyebab Benign prostate hyperplasia tidak di ketahui.BPH dianggap sebagai bagian normal dari proses penuaan pada pria dan hormon tergantung pada testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) yang diproduksi.Salah satu teori ialah teori testosterone(T) iaitu T bebas yang dirubah menjadi Dehydrotestosterone(DHT) oleh enzim 5 a reduktase yang merupakan bentuk testosterone yang aktif yang dapat ditangkap oleh reseptor DHT didalam sitoplasma sel prostat yang kemudian bergabung dengan reseptor inti sehingga dapat masuk kedalam inti untuk mengadakan inskripsi pada RNA sehingga akan merangsang sintesis protein.Teori yang disebut diatas menjadi dasar pengobatan BPH dengan inhibitor 5a reduktase. ^3,5,10,12

Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH adalah:

• Peranan dari faktor pertumbuhan sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.
• Meningkatkan lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati
• Teori sel stem menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan.¹

ⅤI. PATOFISIOLOGI
Penyebab BPH belum diketahui dengan pasti, ada beberapa pendapat dan fakta yang menunjukan, ini berasal dan proses yang rumit dari androgen dan estrogen. Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan bantuan enzim 5-α reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma sel prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini jumlahnya akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan berikatan dengan reseptor membentuk DHT-Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti sel dan mempengaruhi RNA untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi protiferasi sel. Adanya anggapan bahwa sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah androgen berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara retatif.
Diketahui estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus medius) hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami hiperplasia .

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding .

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-gejala prostatismus.
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal^5,14,19.

ⅥI. DIAGNOSIS

A.GAMBARAN KLINIS

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi.

a. Gejala Obstruksi

• Hesitansi ketika menunggu saat permulaan miksi
• Pancaran miksi lemah 
• Intermitensi atau pancaran miksi terputus-­putus
• Miksi tidak puas
• Menetes setelah miksi

b. Gejala Iritasi

• Frekuensi
• Nokturi
• Urgensi
• Disuri

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli.

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemih

Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari irikontinensia paradoksa.

Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat.

Pada perabaan dengan colok dubur perlu diperhatikan

• Konsistensi  prostat (pada pembesaran jinak, konsistensinya kenyal)
• Adakah asimetri
• Adakah nodul pada prostat
• Apakah batas atas dapat diraba

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau kurang. ^{2,5,6,10,13,14}

^,18

 

Derajat Berat BPB berdasarkan Gambaran Klinik

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BNO-IVP
BNO-IVP adalah pemeriksaan radiologi dengan menggunakan kontras untuk menilai sistem urinarius. Pada pemeriksaan ini, kontras disuntikkan melalui vena dan kemudian difoto menggunakan sinar x. Kontras tersebut berguna agar urine menjadi terlihat pada sinar x dan bila ada halangan atau hambatan pada saluran kemih maka akan terdeteksi.Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.

Pada BPH dengan BNO-IVP ditemukan :
a. Indentasi caudal buli-buli
b. Elevasi pada intraureter menghasilkan bentuk J-ureter (fish-hook appearance)
c. Divertikulasi dan trabekulasi vesika urinaria ^7,19

     Indikasi Pemeriksaan BNO-IVP adalah renal agenesis,polyuria,BPH(benign prostatic hyperplasia),congenital anomaly(duplication of ureter and pelvis,ectopic kidney,horseshoe kidney,malroration), hydroneprosis,pyelonepritis,dan hipertensi renal.

 Kontra Indikasi

• Alergi terhadap media kontras
• Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung
• Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung 
• Multi myeloma
• Neonatus 
• Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah
• Pasien yang sedang dalam keadaan kolik
• Hasil ureum dan creatinin tidak normal

Persiapan Pasien 

1. Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum pemeriksaan BNO-IVP dilakukan.
2. Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang berserat.
3. Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1 gelas air matang untuk urus-urus, disertai minum air putih 1-2 gelas, terus puasa.
4. Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna meminimalisir udara dalam usus. 
5. Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, dan sebelum pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk mengosongkan blass.
6. Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan dan penandatanganan informed consent.²⁰

7. Kriteria Gambar 

1. Foto 5 menit post injeksi
• Tampak fungsi sekresi dan ekskresi ginjal
2. Foto 15 menit post injeksi 
• Tampak kontras mengisi system pelviocalyseal.
3. Foto 30 menit post injeksi (full blass)
• Tampak vesica urinaria terisi penuh oleh kontras 
4. Foto Post Mixi 
• Tampak vesica urinaria yang telah kosong.

Gambar 1.Tampak pemeriksaan BNO-IVPdengan urogram normal²⁰.

 

Gambar 2.Tampak “Fish Hook appearance”(di tandai dengan anak panah) pada gambar di atas.²⁴

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN IVP

• Kelebihan 

1. Bersifat invasif.
2. IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas, sehingga dokter dapat mendiagnosa dan memberikan pengobatan yang tepat mulai dari adanya batu ginjal hingga kanker tanpa harus melakukan pembedahan
3. Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya batu pada ginjal dapat dilakukan.
4. Radiasi relative rendah 5. relative aman

• Kekurangan 

1. Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker akibat paparan radiasi yang diperoleh.
2. Dosis efektif pemeriksaan IVP adalah 3 mSv, sama dengan rata-rata radiasi yang diterima dari alam dalam satu tahun.
3. Penggunaan media kontras dalam IVP dapat menyebabkan efek alergi pada pasien, yang menyebabkan pasien harus mendapatkan pengobatan lanjut. 
4. Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.²⁰

 

USG
USG dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal ultrasography = TRUS). Selain untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula menentukan volume vesika urinaria, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor dan batu. Dengan TRUS dapat diukur besar prostat untuk menentukan jenis terapi yang tepat. Jika ada kecenderungan ke arah keganasan/kanker prostat maka pemeriksaan dengan USG ini dianjurkan.¹⁹
Pada USG :
o Pembesaran kelenjar pada zona sentral
o Nodul hipoechoid atau campuran echogenic
o Kalsifikasi antara zona sentral
o Volume prostat > 30 ml ⁸

 

Gambar 3.Tampak ukuran prostat membesar,tampak indentasi caudal ke buli-buli.²³

CT scan

CT Scan adalah salah satu peralatan radiodiagnostik dengan menggunakan sinar-x. pada dasarnya gambar yang dihasilkan merupakan pemetaan dari penyerapan objek terhadap sinar-x . Perbedaan mendasar dengan pemotretan sinar-x biasa (konvensional) adalah gambar yang ditampilkan merupakan gambar potongan axial, sedangan dengan pemotretan sinar-x konvensional gambar yang dihasilkan adalah gambaran AP,PA atau lateral. Dengan kata lain CT Scan adalah alat yang dapat menghasilkan gambar potongan axial.
Pada CT-Scan pada BPH ditemukan gambaran ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis. ⁸



 

Gambar 4.Tampak ukuran prostat membesar di atas ramus superior simfisis pubis.¹⁶

C.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Sedimen urin diperiksa karena kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih
• Kultur urin untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan
• Pemeriksaan darah
• elektrolit
• ureum (blood urea nitrogen)
• kreatinin³

 

Untuk mengetahui fungsi ginjal.

• Prostate Specific Antigen (PSA) di periksa untuk mengetahui adanya keganasan

Pemeriksaan lain

• Urine Flow Study
• Cystoscopy^{2,5,6,13,14,15,18}

ⅦI. DIAGNOSIS BANDING

Kanker Prostat

Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar dalam sistem reproduksi lelaki. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya¹⁷.

Jika pada pemeriksaan colok dubur ditemukan benjolan, maka dilakukan pemeriksaan USG.Dengan melakukan rontgen atau skening tulang, bisa diketahui adanya penyebaran kanker ke tulang.²¹

Aksial transrectal ultrasonografi (TRUS) scan menunjukkan area hypoechoic luas (panah) di daerah tepi kanan. Biopsi mengungkapkan adenokarsinoma prostat. ¹⁷

Aksial transrectal sonogram pada pasien dengan hasil normal selama pemeriksaan colok dubur dan antigen prostat-khusus (PSA) tingkat 9 ng / mL. Gambar menunjukkan daerah yang luas hypoechoic bilateral tetapi sebagian besar sisi kiri di daerah tepi (panah). Biopsi menegaskan Gleason kelas 8 kanker prostate.Ketidakteraturan Minor capsular hadir di sebelah kiri, ini adalah konsisten dengan tumor T3. ¹⁷

 

 

Metastasis kanker prostat (panah) melibatkan jaringan lunak di sisi kanan dasar tengkorak. Pasien disajikan dengan sisi kanan palsi saraf kranial XII. ¹⁷

ⅧI. PENGOBATAN

Terdapat 2 jenis obat yang di gunakan untuk mengobati BPH iaitu:

·         Alfa-blockers-obat ini membantu relaksasi fiber-fiber otot yang ada di prostat ini dapat menghalang dari terjadi obstruksi saluran kemih.Obat ini tidak mereduksi saiz prostat.Contohnya terazosin (Hytrin), alfuzosin (Xatral) dan tamsulosin (Flomax MR).

·         5-alpha-reductase inhibitors seperti finasteride (Proscar) menghalang pembesaran prostat dan mengurangi saiz kelenjar itu.¹⁵

Pembedahan

Pembedahan merupakan “gold standard” untuk mengobati dan mengurangi simptom-simptom BPH.Jenis pembedahan yang tersering adalah TURP(Transurethral resection of the prostate) iaitu mengeluarkan bahagian yang mengalami pembesaran.Jika pembesarannya sedikit maka kaedah TUI(Transurethral incision) dijalankan.^5,15

Contoh Pembedahan yang lain:

• Microwave thermotherapy

Dalam pengobatan ini, tisu-tisu prostat ini dipanaskan sehingga 45ºC.Ini mengurangi saiz prostat menyebabkan sel-sel di central prostat mati. Pengobatan ini dijalankan melalui urethra.

• Electrovaporisation

       Dalam prosedur ini tisu prostat yang bermasalah di keluarkan dengan cara     

       evaporasi dengan menggunakan arus listrik. Terapi ini di jalankan melalui    

       endoscopy.

• Laser-resection

Ini adalah pengobatan secara endoskopi, tisu –tisu prostat di keluarkan dengan laser.Satu saluran di bentuk dengan memasukkan satu tube yang di perbuat dari besi atau plastik yang menetap di tempat yang ada obstruksi di urethra yang disebabkan oleh prostat.Terapi ini jarang di jalankan.¹⁵

VIIIII.Komplikasi benign prostatic hiperplasia¹⁶:

• Retensi urin
• hydronephrosis and hydroureter dan kegagalan ginjal
• Infeksi saluran kemih yang sering
• Diverticula vesika urinaria
• Hematuri yang sering¹⁶